Solicitud de Presupuesto

 

Para solicitar su presupuesto vía correo electrónico, complete los siguientes campos y se le enviará dentro de las próximas 24 horas hábiles.

  DATOS DEL PACIENTE:  
 
Nombre Completo:
 *
 
Rut :
 *
 
Telefono (1):
 *
 
Desde otras ciudades, anteponga el código de país y ciudad.
 
Telefono (2):
 *
 
E-mail :
 *
 
Direccion :
 *
 
Prevision :
 *
     
  INFORMACION PROCEDIMIENTO Y/O INTERVENCION QUIRURGICA
 
Medico Tratante :
 *
 
Nombre Intervención :
  
 
Codigo Intervención:
 *
 
Día probable de Hospitalización :
 *
 
Días de Hospitalización:
 *
   
 
   
*(obligatorio)
  
 

 


         
             
        

 

33 23 00
          Avda. El Santo 1475 / La Serena